תיעוד רפואי הוא אחד המונחים המופיעים לעתים קרובות כאשר מישהו מתייעץ במכון בריאות. רשומות רפואיות נחוצות בדרך כלל על ידי רופאים או צוות רפואי קשור כדי לברר מידע מפורט על ההיסטוריה הרפואית של המטופל. מהרישומים הקיימים יכול הרופא לקבוע איזה סוג מעקב מתאים למטופל. עם זאת, למטופל יש גם זכות לדעת על הדברים המפורטים במסמך. לכל המידע בתיק הרפואי יש שימושים משלו.
הגדרה של תיק רפואי
רשומה רפואית היא מסמך המכיל היסטוריה של מחלתו של החולה. עם זאת, מידע זה אינו מכסה את כל תוכנו. בהתבסס על תקנת שר הבריאות (פרמנקס) מספר 269 משנת 2008 בנושא רשומות רפואיות, רשומות רפואיות הינן תיקים המכילים הערות על זהות החולה וכן מסמכי היסטוריה של בדיקות, טיפולים, פעולות ושירותים נוספים שנעשו. מסופק לחולים. המסמכים הנזכרים מתייחסים לרישומים של רופאים מסוימים, רופאי שיניים ו/או עובדי בריאות, דוחות תוצאות תומכים, הערות תצפית וטיפול יומיות וכל ההקלטות, בין אם בצורת צילומי רדיולוגיה, תמונות הדמיה (
הַדמָיָה ), והקלטות אלקטרו-דיאגנוסטיות.
אולטרסאונד היא אחת הרישומים ברשומה הרפואית, בקיצור, רשומות רפואיות הן תיעוד הקשור למידע השירות הניתן על ידי הצוות הרפואי למטופלים בצורת דוחות, הערות והקלטות. הנתונים המשמשים כתוכן הרשומה הרפואית משמשים לתחזוקת בריאות וטיפול בחולה. בנוסף, הפונקציה של תוכן הרשומה הרפואית שימושית גם להוכחות לאכיפת חוק ומשמעת רפואית וכן לאכיפת אתיקה רפואית. רשומות רפואיות יכולות לשמש גם למטרות חינוכיות, מחקריות וכן בסיס למימון תקציב הבריאות. על מנת לגלות נתונים סטטיסטיים על מצבים בריאותיים באזורים מסוימים או אפילו ברחבי אינדונזיה, ניתן להשתמש ברשומות רפואיות גם כנתוני התייחסות. [[מאמר קשור]]
מלא את התיק הרפואי
תוכן הרשומה הרפואית הינו מידע אודות דברים המתקבלים על ידי גורמים רפואיים מבדיקת המטופל. עם זאת, יש מידע מפורט שנשפך לתיעוד הרפואי.
רישום רישומים רפואיים מתוצאות בדיקות מטופלים על פי הרשומה הרפואית וחומרי הוראה למידע בריאותי (RMIK) שפרסם משרד הבריאות, ניתן למלא מידע מפורט ברשומות הרפואיות על ידי קבלת שני סוגי נתונים מהמטופלים, דהיינו קליניים נתונים ונתונים אדמיניסטרטיביים. אלו הנתונים הקליניים של המטופל שיש למלא בתיעוד הרפואי:
- זהות המטופל.
- תאריך ושעה של הפעולה.
- תוצאות האנמנזה, לפחות על תלונות והיסטוריה של המחלה.
- תוצאות של בדיקה גופנית ותמיכה רפואית.
- אִבחוּן.
- תוכנית ניהול.
- טיפול הניתן למטופל.
- מידע תומך אחר.
[[מאמרים קשורים]] בינתיים, הנתונים המנהליים ברשומה הרפואית מכילים פרטים לגבי:
- שם מלא.
- מספר תיק רפואי ומספרי זיהוי אחרים.
- כתובת מלאה.
- תאריך, חודש, שנה ועיר לידה.
- מִין.
- מצב משפחתי.
- שם וכתובת המשפחה הקרובה ביותר שניתן לפנות אליה.
- תאריך ושעה בהרשמה לאזור קבלת המטופל.
- שם וזהות אחרת של מתקן שירותי הבריאות.
עם זאת, אין להכחיש שיש נתונים פיננסיים סבלניים שיש למלא. נתונים אלה כוללים מספרי ביטוח המשמשים לתשלום עבור טיפול בחולים. המידע לעיל הוא מידע שיש לכלול בכל סוגי הרשומות הרפואיות. בינתיים, בהתבסס על הסוג, תוכן הרשומות הרפואיות מחולק לשישה סוגים, כלומר:
- רשומות רפואיות למרפאות חוץ.
- רשומות רפואיות לאשפוזים.
- תיעוד רפואי למיון.
- תיעוד רפואי לחולים במצב אסון.
- רישומים רפואיים לשירותי רופא מומחה או רופא שיניים מומחה.
רישומים רפואיים מתקבלים בכל פעם שהם מטופלים על ידי צוות רפואי
האם מטופלים חייבים להיות בעלי תיעוד רפואי משלהם?
בהתבסס על מספר פרמנקס מספר 269 משנת 2008 בנושא רשומות רפואיות, תיקי רשומות רפואיות נמצאים בבעלות מתקני שירותי בריאות בהם מתקבלים מטופלים ומקבלים טיפול. עם זאת, מטופלים יכולים לגשת ולקבל את התוכן של הרשומות הרפואיות. בשונה מתיק התיעוד הרפואי שבבעלות בית החולים, תוכן התיעוד הרפואי של המטופל הוא בצורת סיכום. למטופלים ניתן לקבל סיכום של הרשומה הרפואית בצורת הערות. שכפול הקבצים נעשה על ידי המטופל עצמו. עם זאת, גם משפחתו של החולה הזכאי והאדם המורשה או בהסכמתו בכתב של החולה יכולים לקבל עותק מהתיק.
חיסיון הרשומות הרפואיות
מסמכים רפואיים הם מסמכים חסויים. המשמעות היא שרק מתקני שירותי בריאות וחולים קשורים יכולים לקבל ולגשת למידע שבו. כל המידע לגבי זהות המטופל, אבחנה, היסטוריה רפואית, היסטוריית בדיקות וטיפול במטופל הינו חסוי. כמובן, מי שאחראים על שמירת הסוד הזה הם כולם עובדי בריאות, קציני הנהלה ומנהיגי מתקני שירותי בריאות. עם זאת, יש סיבה אחת שמנגישה את המידע על הרשומות הרפואיות לגורמים אחרים. הסיבה הנפוצה ביותר היא שניתן לגשת לרשומות רפואיות עבור תביעות למוסד לביטוח לאומי בריאות (BPJS Kesehatan).
רישומים רפואיים חייבים להישמר חסויים ע"י הרשויות. זה מוסדר למעשה בפרמנקס מספר 269 משנת 2008 סעיף 10 סעיף 2, כלומר ניתן לפתוח מידע על זהות, אבחנה, היסטוריית מחלה, היסטוריית בדיקות והיסטוריה רפואית של המטופל לבקשות ממוסדות/ מוסדות המבוססים על הוראות חוק -הזמנה. עם זאת, העובדות בשטח שונות. איגוד בתי החולים באינדונזיה (PERSI) מצא את העובדה שהיו בודקי תביעות BPJS חסרי מצפון שביקשו עותקים של דוחות ניתוח, דוחות הרדמה, דוחות בדיקה תומכים וכן הלאה. למעשה, הערב זקוק למעשה רק לפרטים על כמה זה יעלה לתקופת מחלה מסוימת. ניתן לקבל פרטים על עלויות אלו באמצעות קורות חיים של רשומות רפואיות והוכחות לשירות. [[מאמר קשור]]
הערות מ-SehatQ
רשומות רפואיות הן קבצים של רישומים ומסמכים על מטופלים, הכוללים בדיקות, טיפול, פעולות או שירותים אחרים למטופלים. תוכן הרשומה הרפואית מורכב משני נתונים עיקריים, דהיינו נתונים מנהליים ונתונים קליניים. המידע הכלול בתיק הרפואי חסוי. רק החולה ומתקן שירותי הבריאות אליו מתקבל החולה יכולים לגשת. עם זאת, ייתכן שגורמים אחרים יכולים לקבל את הנתונים, החל מהמשפחה, נציגים המורשים על ידי המטופל עם הצהרה בכתב, או ביטוח בריאות כגון BPJS. במסגרת תביעות, ערבים כגון BPJS יכולים לקבל נתוני רשומות רפואיות המתייחסות לפרטי גובה האגרות המשמשות למחלה אחת בתוך תקופה מסוימת. [[מאמר קשור]]
אולטרסאונד היא אחת הרישומים ברשומה הרפואית, בקיצור, רשומות רפואיות הן תיעוד הקשור למידע השירות הניתן על ידי הצוות הרפואי למטופלים בצורת דוחות, הערות והקלטות. הנתונים המשמשים כתוכן הרשומה הרפואית משמשים לתחזוקת בריאות וטיפול בחולה. בנוסף, הפונקציה של תוכן הרשומה הרפואית שימושית גם להוכחות לאכיפת חוק ומשמעת רפואית וכן לאכיפת אתיקה רפואית. רשומות רפואיות יכולות לשמש גם למטרות חינוכיות, מחקריות וכן בסיס למימון תקציב הבריאות. על מנת לגלות נתונים סטטיסטיים על מצבים בריאותיים באזורים מסוימים או אפילו ברחבי אינדונזיה, ניתן להשתמש ברשומות רפואיות גם כנתוני התייחסות. [[מאמר קשור]] 
רישום רישומים רפואיים מתוצאות בדיקות מטופלים על פי הרשומה הרפואית וחומרי הוראה למידע בריאותי (RMIK) שפרסם משרד הבריאות, ניתן למלא מידע מפורט ברשומות הרפואיות על ידי קבלת שני סוגי נתונים מהמטופלים, דהיינו קליניים נתונים ונתונים אדמיניסטרטיביים. אלו הנתונים הקליניים של המטופל שיש למלא בתיעוד הרפואי: 
רישומים רפואיים מתקבלים בכל פעם שהם מטופלים על ידי צוות רפואי 
רישומים רפואיים חייבים להישמר חסויים ע"י הרשויות. זה מוסדר למעשה בפרמנקס מספר 269 משנת 2008 סעיף 10 סעיף 2, כלומר ניתן לפתוח מידע על זהות, אבחנה, היסטוריית מחלה, היסטוריית בדיקות והיסטוריה רפואית של המטופל לבקשות ממוסדות/ מוסדות המבוססים על הוראות חוק -הזמנה. עם זאת, העובדות בשטח שונות. איגוד בתי החולים באינדונזיה (PERSI) מצא את העובדה שהיו בודקי תביעות BPJS חסרי מצפון שביקשו עותקים של דוחות ניתוח, דוחות הרדמה, דוחות בדיקה תומכים וכן הלאה. למעשה, הערב זקוק למעשה רק לפרטים על כמה זה יעלה לתקופת מחלה מסוימת. ניתן לקבל פרטים על עלויות אלו באמצעות קורות חיים של רשומות רפואיות והוכחות לשירות. [[מאמר קשור]] 
